Общество с ограниченной ответственностью «АРКАДИЯ»
Коммерческое обозначение «СТОМАТОЛОГИЯ АПРИОРИ»
г. Владимир, проспект Ленина, 15, помещение VI.
Телефон: +7 (4922) 442804.

ИНН 3327307194    КПП 332701001   ОГРН 1033301808385
р/с № 40702810400000002463 в АО «Владбизнесбанк» в г. Владимире
БИК 041708706  Кор. Сч.: 30101810100000000706

Приложение №1
 к договору на оказание платных
медицинских  услуг от ____________

Информированное добровольное согласие на проведение рентгенологического обследования. 

Этот документ свидетельствует о том, что мне в соответствии со ст.ст. 19-23 Федерального закона N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" сообщена вся необходимая информация о предстоящем моем лечении и что я согласен (согласна) с названными мне условиями проведения лечения. Подписание Вами данного документа является необходимым предварительным условием (разрешением) начала медицинского вмешательства.

Я,______________________________________________________________________________________,
(Фамилия, имя, отчество пациента без сокращений. Заполняется собственноручно.)

обращаюсь в ООО «Аркадия», Коммерческое обозначение Стоматология АПРИОРИ для проведения диагностики, профилактики и лечения стоматологических заболеваний (заболеваний полости рта). Мне были даны подробные объяснения по поводу состояния моих зубов и полости рта и альтернативных методах диагностики и лечения зубов и десен.
Я информирован(а) о необходимости рентгенологического исследования челюстей до лечения, во время лечения и при проведении периодических контрольных осмотров и согласен(а) на их проведение.
Я информирован(а), что при отказе от рентгенологического обследования врач не сможет провести качественное лечение, и исключить осложнения после лечения, поэтому значительно ограничит гарантийный срок. Я информирован о противопоказаниях и возможных осложнениях рентгенологического обследования.
Мне сообщено, что при проведении рентгенологического обследования соблюдаются необходимые меры радиационной безопасности и предоставляются индивидуальные средства защиты. Доза моего облучения во время обследования будет зарегистрирована в медицинской карте в Листе учета дозовых нагрузок при проведении рентгенологического обследования.
Я внимательно ознакомился (ознакомилась) с данным документом, являющимся неотъемлемой частью медицинской карты пациента и договора на оказание платных стоматологических услуг, понимаю, что его подписание влечет для меня правовые последствия. 
Я подтверждаю свое согласие на медицинское вмешательство на предложенных условиях, о чем расписываюсь собственноручно.

Подпись пациента: /______________ /___________________________________________________________/
(подпись пациента)		(Фамилия, имя, отчество пациента без сокращений. Заполняется собственноручно)

Беседу провел врач: /_____________ / ________________________________________________________/
(подпись врача)	(Фамилия, имя, отчество врача без сокращений. Заполняется собственноручно)

Дата: ______________