Договор

Скачать

Уведомление

Настоящим Уведомлением Общество с ограниченной ответственностью «Аркадия» Коммерческое обозначение Стоматология Априори (далее ООО «Аркадия») в лице директора Елфаковой Варвары Николаевны,  действующего на основании Устава, в соответствии с п. 15 «Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг», утвержденными Постановлением Правительства РФ от 04.10.2012 г. № 1006, до заключения договора на оказание медицинский услуг в письменной форме уведомляет гражданина(ку) ____________________________________________________________ о том, что несоблюдение указаний (рекомендаций) медицинского учреждения ООО «Аркадия» (медицинского работника, предоставляющего платную медицинскую услугу), в том числе назначенного режима лечения, могут снизить качество предоставляемой платной медицинской услуги, повлечь за собой невозможность ее завершения в срок или отрицательно сказаться на состоянии его(её) здоровья.

_______________________ /_______________________________/

(подпись)                                      (расшифровка)

Договор № ____ предоставления платных медицинских услуг

ООО «Аркадия» Коммерческое обозначение Стоматология Априори

г. Владимир                                                                                                                        «___»______________ 20__ года

Общество с ограниченной ответственностью «Аркадия» Коммерческое обозначение Стоматология Априори (далее по тексту ООО "Аркадия"), ОГРН 1033301808385 - свидетельство о ГРЮЛ от 26.02.2003 г. выдано Инспекцией Федеральной налоговой службы по Ленинскому району г. Владимира, в лице директора Елфаковой Варвары Николаевны, действующего на основании Устава и лицензии № ЛО-33-01-001898 от 02.07.2015 года (первичная доврачебная медико-санитарная помощь в амбулаторных условиях по: сестринскому делу, стоматологии, стоматологии профилактической; первичная специализированная медико-санитарная помощь в амбулаторных условиях по: организации здравоохранения и общественному здоровью, рентгенологии, стоматологии ортопедической, стоматологии терапевтической), выданной Департаментом здравоохранения администрации Владимирской области (адрес: г. Владимир, ул. Большая Московская, д.61), именуемое в дальнейшем Исполнитель, с одной стороны, и _________________________________________________  _______________________________________________________(паспорт 0000 000000 выдан ____ _________ _____ г. _______________________________________________________________________________________ код подразделения_______.), в дальнейшем Пациент, с другой стороны, вместе именуемые «Стороны», заключили настоящий Договор о нижеследующем:

1. Предмет Договора
   1. Исполнитель в период времени, согласованный Сторонами, оказывает Пациенту стоматологическую 

медицинскую помощь, соответствующую требованиям, предъявляемым к методам диагностики, профилактики и лечения, разрешённым на территории РФ.

1. Услуги, оказываемые Пациенту, оформляются Приложениями к настоящему Договору,   

являющимися неотъемлемой частью данного Договора. Приложения оформляются в виде:

        1.2.1     копий карты пациента, с указанием даты выполнения работ, видов работ их стоимости, сроков выполнения;

        1.2.2      информированных добровольных согласий на медицинские вмешательства, с указанием вида вмешательства и   

                      рисков, сопряжённых с данным вмешательством.

2. Стоимость услуг и их оплата.
   1. Перечень платных медицинских услуг, предоставляемых в соответствии с договором, их стоимость, сроки и

порядок оплаты, а также условия и сроки их предоставления определяются в Приложениях к настоящему договору - "План лечения" и «Акт выполненных работ», являющихся неотъемлемой частью Договора, подписываемых обеими Сторонами.

1. Расчёт стоимости услуг, полученных Пациентом, производится по прейскуранту Исполнителя, действующему на момент оказания услуги.
2. Исполнитель информирует Пациента о плане лечения и (или) протезирования и ориентировочной стоимости работы до её начала, предоставляя Пациенту для ознакомления и подписания «План лечения», в виде Приложения к данному Договору, являющимся его неотъемлемой частью.
3. Пациент производит оплату за услуги не позднее даты их получения, если иное не предусмотрено дополнительными соглашениями между Исполнителем и Пациентом.
4. Перед началом зубопротезирования с Пациента взимается аванс в размере 30% от общей стоимости работы.
5. Оплата за услуги производится непосредственно в кассу Исполнителя, либо через учреждения банка по предъявленному счёту, либо через терминал безналичной оплаты.

     3.   Права и обязанности Пациента:

3.1 Пациент имеет право:

3.1.1Получать бесплатную и достоверную информацию об условии предоставления платных медицинских услуг,

наличия лицензии, а также о квалификации, сертификации и (или) аккредитации специалистов и персонала;

3.1.2Выбрать день и время явки на приём, в соответствии с графиком работыИсполнителя, и с учётом занятости

времени персонала Исполнителя другими пациентами;

3.1.3Перенести ранее назначенный ему приём на другое время, уведомив об этом администратора или врача

Исполнителя не позднее, чем за 24 часа до назначенного времени приёма;

3.1.4Получить стоматологическую медицинскую помощь, соответствующую требованиям, предъявляемым к

методам диагностики, профилактики и лечения, разрешённым на территории РФ.

3.1.5Получить у Исполнителя медицинскую документацию по результатам обследования и лечения

(протезирования), в видекопии карты пациента и списка необходимых рекомендаций;

3.2Пациент обязан:

3.2.1Своевременно сообщать Исполнителю всю информацию, необходимую для планирования и осуществления

качественного исполнения стоматологических услуг;

3.2.2Выполнять все врачебные назначения (рекомендации), обеспечивающие качественное предоставление услуг;

3.2.3Полностью оплатить по факту стоимость лечения и протезирования в соответствии с прейскурантом цен,

действующим на момент оказания стоматологических услуг;

3.2.4В случае осложнений, возникших после проведенного лечения и (или) протезирования в период

гарантийного срока, Пациент обязан обратиться в первую очередь к Исполнителю для их устранения.

3.2.5Вести себя спокойно и корректно по отношению к персоналу Исполнителя, соблюдать Правила поведения в

помещениях Исполнителя, размещенные на информационном стенде и на сайте Исполнителя и выполнять

нижеследующие рекомендации:

1.  
2. Приходить на приём к врачу не менее чем за 5 минут до назначенного времени;
3. За день до приёма не употреблять в пищу резко пахнущие продукты, алкоголь, не злоупотреблять напитками с большим содержанием кофеина;
4. Перед приёмом обязательно почистить зубы или прополоскать полость рта ополаскивателем;
5.  Оставлять верхнюю одежду и головные уборы на вешалке в регистратуре и надевать бахилы;
6. Приносить с собой медицинские карты, выписки из историй болезни, рентгенограммы, касаемые зубо-

челюстной системы;

1. В связи с тем, что некоторая сложная электронная аппаратура в офисе Исполнителя имеет дистанционное управление, выключать мобильные телефоны на время приёма;
2. Не принимать седативные препараты и транквилизаторы перед приёмом без назначения врача;
3.      Своевременно являться на приём, а при невозможности явки предупредить администратора или врача

Исполнителя не менее чем за 24 часа до назначенного времени приёма, согласно п. 3.1.3 настоящего

• 1.     Хранить в течение гарантийного срока копию карты пациента и свой экземпляр настоящего Договора;
  2.     Подтвердить личной подписью:
     1.  то, что он ознакомлен и согласен с настоящим Договором;
     2. то, что он ознакомлен и согласен с планом, стоимостью и сроками лечения и (или) протезирования;
     3. то, что он ознакомлен с рисками медицинских вмешательств и согласен на их проведение;
     4. то, что он предупреждён о причинах возможного снижения качества предоставляемых услуг и об уменьшении срока гарантии, при несоблюдении требований и рекомендаций врача Исполнителя.
  3. В случае безосновательного отказа Пациента от зубопротезирования, после его начала, Пациент обязан

оплатить Исполнителю фактически понесённые расходы, связанные с выполнением работ позубопротезированию.

1. В период гарантийного срока Пациент должен соблюдать график профилактических приёмов (каждые 6

месяцев производить профессиональную чистку зубов), неукоснительно выполнять рекомендации врача по поддержанию здоровья полости рта с использованием зубных паст, щёток, флоссов, ирригаторов, щёток для языка и других средств индивидуальной гигиены.

4.             Права и обязанности Исполнителя:

4.1   Исполнитель имеет право:

4.1.1        Отложить или отменить лечебное мероприятие, в том числе и в день процедуры, в связи с наличием противопоказаний у Пациента как со стороны органов полости рта, так и по общему состоянию организма;

4.1.2        Самостоятельно решать все вопросы, связанные с техникой лечения, методом анестезии, подбором медикаментов и      

              материалов, количеством выполняемых радиовизиографических снимков, необходимостью изготовления моделей   

               челюстей, проведением других диагностических мероприятий, которые  врач Исполнителя сочтёт нужным для  

                планирования и осуществления лечения и (или) протезирования Пациента.

4.1.3        В случае непредвиденного отсутствия лечащего врача в день, назначенный для приёма, Исполнитель вправе,

               назначить другое время приёма, согласовав его предварительно с Пациентом;

4.1.4        Передавать информацию об объёме и стоимости лечения и (или) протезирования третьему лицу по требованию  

              последнего с согласия Пациента, в случае, если оплата этого лечения и (или) протезирования осуществляется им

              (третьим лицом);

4.1.5        При грубых нарушениях Пациентом врачебных назначений, некорректном поведении последнего по отношению к

              персоналу Исполнителя, неоднократных опозданиях на приём, явке в стоматологический кабинет в состоянии

              алкогольного или наркотического опьянения, отказать Пациенту в приёме, как в день, назначенный для проведения

              процедуры, так и впредь, за исключением ситуаций, требующих экстренного врачебного вмешательства;

4.1.6        При опоздании Пациента на приём более чем на 20 минут от назначенного врачом Исполнителя времени, перенести

              его на другой (новый) срок, согласованный  с Пациентом;

4.1.7        При изменении клинической ситуации, изменить с согласия Пациента план или  (и) сроки лечения (протезирования),

              стоимость лечения (протезирования), и оформить изменения отдельным приложением к настоящему договору. В

              случае несогласия Пациента с предложенными изменениями,  прервать лечение (протезирование), и расторгнуть

              Договор;

4.1.8        При отсутствии необходимых технических возможностей для осуществления плана лечения (протезирования),

              направить Пациента в иную специализированную медицинскую организацию.

4.2.          Исполнитель обязан:

4.2.1        Осуществить бесплатное собеседование и первичный осмотр Пациента для установления предварительного

              диагноза, объёма необходимого лечения и стоимости лечения, и исчерпывающе проинформировать Пациента об

              этом, а также обо всех осложнениях, которые могут возникнуть в процессе лечения и после него;

4.2.3        Вести, а также хранить медицинскую документацию и отчётность, касающуюся состояния здоровья Пациента, в

              установленном Министерством Здравоохранения РФ порядке и сроки.

4.2.4        В гарантийный период недостатки работы устраняются в разумный срок (до 10 дней), по совместному акту, основанному на заявлении Пациента (письменной претензии).

4.2.5   Соблюдать конфиденциальность информации, полученной от Пациента, и проводимого лечения.

5.             Ответственность сторон.

5.1           Исполнитель несёт ответственность за соблюдение требований, предъявляемых к методам диагностики и лечения,

             разрешенным на территории РФ, за соблюдение норм, предусмотренных для использования медицинского            

             оборудования, санитарно-гигиенического режима, профессиональной этики, ведения медицинской документации, а  

             также в случае причинения вреда здоровью и жизни пациента.

5.2           Пациент несёт ответственность за достоверность предоставляемой информации, выполнение рекомендаций врача и

           своевременную оплату предоставляемых услуг и за результат услуги, предоставляемой по его настоянию в

           соответствии с договором.

5.3           Исполнитель гарантирует качество по предоставленным услугам в период лечения и после его завершения на все

              виды работ в течение 1 года;

5.4           Исполнитель не несёт ответственность за качество предоставляемых услуг в случаях:

a)             предоставления их по требованию пациента, расходящихся с планом, предложенным врачом;

b)            возникновения аллергических реакций у пациента, не отмечающихся ранее;

c)             нарушения пациентом пункта 3.2 данного договора;

d)            осложнений, возникающих по причине неявки пациента в срок, указанный врачом;

e)             переделок и исправления работы в другом лечебном заведении или ремонта и исправления работы самим пациентом;

f)             истечения срока гарантии по услуге.

6.             Порядок  изменения и расторжения договора

6.1.          Настоящий Договор может быть изменен, либо досрочно прекращен по обоюдному согласию Сторон, оформленному

              в виде Соглашения и подписанному Исполнителем и Пациентом.

6.2.          Настоящий договор может быть досрочно прекращен в одностороннем порядке, в случае невыполнения одной из

             Сторон обязательств по настоящему Договору.

6.3.          В случае полного отказа пациента от получения платных медицинских услуг после заключения договора, договор

              расторгается. При этом пациенту возвращаются денежные средства пропорционально объему оказанных услуг.

7.             Дополнительные условия

7.1           Взаимоотношения Пациента с Исполнителем регулируются Правилами, утвержденными постановлением

             Правительства РФ от 04.10.2012 № 1006 «Об утверждении правил предоставления медицинскими организациями

             платных медицинских услуг» и Законом РФ от 07.02.1992 № 2300-1 «О защите прав потребителей».

7.2           Претензии и споры, возникающие между Пациентом и Исполнителем, разрешаются по соглашению сторон или в

             судебном порядке в соответствии с законодательством РФ.

7.3           Договор вступает в силу с момента его подписания и действует до полного и надлежащего исполнения сторонами

              своих обязательств.

7.4           Договор составляется в двух экземплярах, по одному для каждой из сторон.

Я , _____________________________________________________________________, __________ года рождения, зарегистрированный(ая)  по адресу: ___________________________________________________ подтверждаю, что в соответствии с требованием «Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг», утвержденными Постановлением Правительства РФ от 04.10.2012 г. № 1006, Общество с ограниченной ответственностью «Аркадия» Коммерческое обозначение Стоматология Априори (далее по тексту ООО "Аркадия" ) при заключении Договора на оказание медицинских услуг предоставило мне в доступной форме информацию о возможности получения соответствующих видов и объемов медицинской помощи без взимания платы в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Я также проинформирован(а) о том, что ООО "Аркадия" НЕ ОКАЗЫВАЕТ медицинских услуг стоматологического профиля в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Я уведомлен(а) о том, что ближайшими (территориально) медицинскими организациями, оказывающими медицинскую помощь стоматологического профиля в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, являются:

1. ГБУЗ ВО стоматологическая поликлиника № 1 г. Владимира

Форма собственности: государственная

Адрес: Россия, Центральный федеральный округ, Владимирская область, городской округ Город Владимир, Владимир, ул. Мира, 40

тел: (4922) 43-10-55

2. ГБУЗ ВО "Стоматологическая поликлиника №2 г. Владимира "

Форма собственности: государственная

Адрес: Россия, Центральный федеральный округ, Владимирская область, городской округ Город Владимир, Владимир, ул. Егорова, 10Б

тел: (4922) 32-50-82

3. БУЗ ВО "Стоматологическая поликлиника №3 г.Владимира"

Форма собственности: государственная

Адрес: Россия, Центральный федеральный округ, Владимирская область, городской округ Город Владимир, Владимир, Суздальский просп., 2

Тел: (4922) 21-55-81; (4922) 21-33-53; (4922) 21-47-49; (4922) 21-67-59

4. ГБУЗ ВО "Областная стоматологическая поликлиника"

Форма собственности: государственная

Адрес: Россия, Центральный федеральный округ, Владимирская область, городской округ Город Владимир , г. Владимир, ул. Никитская, 3

тел: (4922) 32-26-76, 32-54-88, 32-29-60

 

Исполнитель :   Общество с ограниченной ответственностью «Аркадия»   Коммерческое обозначение Стоматология Априори   г. Владимир, проспект Ленина, 15, помещение VI.  Телефон: +7(4922)442804.    ИНН 3327307194    КПП 332701001   ОГРН 1033301808385  р/с № 40702810400000002463 в АО «Владбизнесбанк» в г. Владимире  БИК 041708706   Кор. Сч.: 30101810100000000706  Электронная почта: apriorivn15@rambler.ru

Пациент:   ФИО:____________________________________________________ ___________________________________________________________   Адрес регистрации:_______________________________________________   ___________________________________________________________   Паспортные данные:_______________________________________ __________________________________________________________   ___________________________________________________________   Контактный номер телефона:_________________________________

 

 

 

Директор Исполнителя   ____________________ /Елфакова В.Н./                                   Пациент_____________________/_______________________________/